DA möter Michael Nilsson ser mönstret. Varför döds­olyckor sker. Han är inspektör på Arbetsmiljöverket och har i mer än tjugo år utrett vad som leder fram till tragedin i just industrin.

Varför sker olyckorna?

– Arbetsgivaren har inte tillräckligt vassa eller precisa rutiner för SAM, systematiskt arbetsmiljöarbete, utan lever kvar i det gamla arbetssättet att gå skyddsronder. Det stannar vid en checklista. Mönstret jag observerat gång på gång är att orsakerna bakom olyckor är en massa småbrister. Om alla brister uppträder vid en viss tidpunkt kan det gå riktigt illa.

Årligen inträffar 30 000 arbetsolyckor med sjukfrånvaro, 5 000 i industrin. Din förklaring är alltså?

– Ja, de många småbristerna som ligger och tickar. Plötsligt leder alla dessa småbrister till en allvarlig olycka. En ritning som inte är reviderad. Ett staket som varit trasigt länge. Genvägen som uppstod och som folk börjat ta. Ett ­manöverdon som varit ur funktion i två år och gör att man startar maskinen med en skruvmejsel. En kedja av kända risker, som var och en inte behöver utgöra livsfara, blir en del av ett händelseförlopp som leder till en stor olycka.

Hur kan olyckorna förhindras?

– Att ha en systematik och verkligen vara ihärdig. Att inte famla runt i blindo på verkstadsgolvet. Det är ungefär som att städa hemma. Ganska tråkigt. Jag är själv dålig på det. Men när man väl ­kommer i gång och dammsuger tar det bara 20 minuter och man får bort en massa lort. Lyckas man göra de där småstädningarna återkommande blir det rent och snyggt. Då får man en överblick.

Vad är din drivkraft?

– Jag jobbade med destruktion av miljöfarligt avfall innan jag kom till verket. Mest satt jag vid ritbordet. När jag hamnade vid en stor roterande 1 500 grader varm ugn där man vräkte i en massa kemikalier blev kontrasten ganska stor. Känslan var att man ­exponerades för mycket luftföroreningar. Det blev väldigt påtagligt. Och jag började tänka på arbetsmiljöregler.

Har du själv jobbat i industrin?

– Ja, jag är uppvuxen i Smedjebacken, en bruksort i Dalarna. Under gymnasiet och tiden då jag studerade på KTH jobbade jag på stålverket bland rök, skrot, buller, farliga maskiner och flytande stål.

Vad får man inte missa som olycksutredare?

– Grundfrågorna: Vad har hänt? ­Varför hände det? Är det några regler som inte följts? Att med så öppet sinne som möjligt försöka förstå.

Är du systematisk i miljön hemma också?

– Nej, jag är inte bra på att städa. Det enda jag är väldigt noga med är att sopsortera. Och jag komposterar så klart. Fem kilo kompost räcker till förvånansvärt lång körsträcka. Jag har kört biogasbilar i fyra år och innan dess var det rapsolja. Det gick alldeles utmärkt.